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卒業期	第 選択して下さい 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 期
卒業校	選択して下さい 草津 米原 校
卒業学科	選択して下さい 園芸 陶芸 生活科学 文芸 スポーツ・レクリエーション 学科卒業
お住まいの市町村	選択して下さい 大津市 草津市 栗東市 守山市 近江八幡市 東近江市 彦根市 長浜市 野洲市 甲賀市 湖南市 高島市 蒲生郡安土町 蒲生郡日野町 蒲生郡竜王町 愛知郡愛荘町 犬上郡豊郷町 犬上郡甲良町 犬上郡多賀町 米原市 東浅井郡虎姫町 東浅井郡湖北町 伊香郡高月町 伊香郡木之本町 伊香郡余呉町 伊香郡西浅井町
お生まれになった年	選択して下さい 昭和25年 昭和24年 昭和23年 昭和22年 昭和21年 昭和20年 昭和19年 昭和18年 昭和17年 昭和16年 昭和15年 昭和14年 昭和13年 昭和12年 昭和11年 昭和10年 昭和9年 昭和8年 昭和7年 昭和6年 昭和5年 昭和4年 昭和3年 昭和2年 昭和元年
性別	男性　女性

−地域活動について−

活動地域	選択して下さい 大津市 草津市 栗東市 守山市 近江八幡市 東近江市 彦根市 長浜市 野洲市 甲賀市 湖南市 高島市 蒲生郡安土町 蒲生郡日野町 蒲生郡竜王町 愛知郡愛荘町 犬上郡豊郷町 犬上郡甲良町 犬上郡多賀町 米原市 東浅井郡虎姫町 東浅井郡湖北町 伊香郡高月町 伊香郡木之本町 伊香郡余呉町 伊香郡西浅井町
活動分野	選択して下さい 趣味・生活文化 スポーツ・レクリエーション 健康・安全 歴史・社会 文芸・語学 演芸・音楽・舞踊 美術・工芸 福祉・相談
活動内容	具体的に　活動内容・活動人数・活動回数・活動場所　等
所属グループ	グループで活動されている方はどのようなグループですか。 （ボランティアグループ・自治会・老人クラブ　等）
ご感想	良かった・悪かった点　皆に勧めたい点　改善点　今後の課題　等

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